Maxilofacial Yaranlanmalar (Çene Yüz Kırıkları)
Genel vücut travması ile getirilen hastalarda yüz ve çene kemiklerini içeren kırıklar sık görülür. Ortalama %15 hastada yüz hasarı meydana gelirken bunların % 10 kadarı tanıda gözden kaçırılmaktadır. Erkeklerde (% 73) kadınlara nazaran daha sıktır. En sık yaş grubu 21-30 yaşları arasına rastlamaktadır. En sık sebebler incelendiğinde gelişmiş ülkelerde, büyük sayıda motorlu taşıt kullanımı, vücutta diğer bölgelerdeki hasarın eşlik ettiği genel vücut travmasına yol açarak en önemli maksillofasyal kırık nedeni olarak kendini gösterir. Ancak son 10 yıldır darp ve tecavüsler giderek artan bir oranda öne çıkan sebepleri teşkil etmektedirler.
Maksillofasyal kırıklarda etyoloji, kırık bölgesi ve tipi, başta coğrafi bölge ve sosyoekonomik seviye olmak üzere birçok değişkenlere bağlıdır.
Maksillofasyal kırıkların ülkemizdeki en önemli nedenleri geçtiğimiz 10 yıl boyunca trafik kazaları olagelmiştir (% 45),bunu darpler (%30), yüksekten düşme (% 12), iş kazaları(% 6.7), ateşli silah yaralanmaları (% 3), patolojik kırıklar (% 1) takip etmekteydi.
Diğer ülkelerle karşılaştırmada ülkemizde travmalarda kadın erkek oranı (% 73 / %27) erkekler lehine daha yüksek bulunmuştur.Çocuk kırıkları da diğer ülkelere (% 2-6) nazaran daha yüksek oranda bulunmuştur (0-10 yaş).
Buna karşılık lokalizasyon olarak diğer ülkelerdeki çalışmalarla uyumlu olarak mandibula fraktürleri midfasyal fraktürlerin iki katı olarak ortaya çıkmaktadırlar. Mandibula fraktürlerinin en sık gövdede yer alması ve midfasyal fraktürlerinin en sık Lefort l tipinde görülmesi de dışardaki çalışmalarla uyum göstermektedir.
Çocuklar arasında maksillofasiyal kırık sebebleri farklılık gösterir. Ülkemizde yurtdışından farklı olarak çocuk suistimali nadir rastlanan bir kırık sebebi teşkil etmektedir. Diğer sebebler ise literatürle uyumlu olarak en sık ev kazaları (% 29),trafik ve bisiklet kazaları (% 25), yüksekten düşme (% 20), oyun kazaları (% 17), ve diğerleri olmuşlardır.
Trafik kazaları ile acile getirilen hastaların % 72’sinde baş, % 8.9’unda boyun yaralanması, % 47 alt ektstremite, % 37 toraks ve dorsal kaburga yaralanması, % 35 üst ekstremite yaralanması,%16 pelvis ve bel yaralanması görülmektedir.
Maxilofacial kırık ile gelen hastaya yaklaşım
Genel vücut travması ile acile gelen hastalarda sık olarak maksillofasiyal kırıklar gözden kaçırılmakta veya diğer sistemlerdeki ciddi travmalar nedeniyle ihmal edilmektedirler. Acil serviste çalışan bir hekim genel vücut “travması ile gelen bir hastada mutlaka yüzpalpasyonu yapmalıdır. Yüzde ekimoz, ödem, asimetri veya kesinin varlığı hekime MFK olasılığını düşündürmelidir. Bilinci yerinde olan hastalar ağrı,ağzını açma kapama ve yutkunma zorluğundan şikayet ederler. Bilinci kapalı hastalarda eksternal olguların (yüzde ekimos ,ödem ,asimetri vs) yanısıra ağız içinde kesi ,diş kaybı ,dişlerin subluksasyonu kırık lehinedir.
Fasiyal yaralanmaların tedavisinde önemli bir konu hastanın tedavisi içinde diğer yaralanmaları da gözönünde bulundurarak uygun tedavinin düzenlenmesidir. Bu kasalar hemen hiçbir zaman ölümcül değildirler ve genelde daha düşük öncelikle tedavi planına dahil edilebilirler. Yeterli temizleme ve örtme ile çoğu fasiyal yaralanmanın kesin tedavisi fonksiyonel ve estetik sonuçları feda etmeden 24 saate kadar ertelenebilirler. Hayvan ısırmaları ve yakın mesafe tabanca atışları ile kazaya bağlı oluşmuş tatular bunun haricinde tutulmalıdırlar.
Tedavi öncelikleri: Yaygın yüz yaralanmasında tedavi öncelikleri bellidir:
1-) Havayolu açılması ve solunumun temini
2-) Kanama kontrolü
3-) Çok tedavisi
4-) Birlikte bulunan yaralanmaların tedavisi
5-) Fasiyal yaralanmaların triajı
1) Havayolu açılması ve solunumun temini: Yüz yaralanmaları birlikte kafa boyun ve göğüs yaralanmaları olmadıkça nadiren tek başına trakeotomi indikasyonu teşkil ederler. Bunun bir istisnası dil kaslarının yapışma yerini kırık fragmanında bırakan bilateral mandibula kırıklarıdır ki bu dilin geriye doğru kaçmasına ve üst solunum yolu obstruksiyonuna neden olmaktadır. Bu olgularda ya dil dikilerek geriye kaçması önlenmeli veya trakeotomi açılmalıdır.
Kan, diş, kusmuk üst havayolunu tıkayabilir. Fakat bunlar genelde parmakla ağız ve orofarenksi derinlemesine süpürerek kolayca temizlenebilirler. Aspirasyon veya trakeotomi bu gibi durumlarda asla parmağın kullanılması kadar çabuk ve bilgi verici olamazlar. Trakeotomi mümkünse bir ameliyathanede bir asistanla birlikte yapılmalı ve gelecekteki fonksiyon ve hasta görünümü göz önünde bulundurulmalıdır. Vertikal insizyondan mümkün olduğunca tüm trakeotomilerde kaçınılmalıdır.
Kontrol altına alınamayan yüz kanamaları veya büyük çapta deplase olmuş fasiyal dokulardan kaynaklanan havayolu tıkanmalarında hastanın durumu onu oturur pozisyona getirmekle sıklıkla dramatik olarak düzeltilebilir.Böyle bir hasta oturmak veya başını ileri atmak için ani bir çaba gösterdiğinde buna izin verlmelidir, zira bu değişmez olarak havayolunu sağlamak için yapılan bir refleks hareketidir; bağlamak veya sırtüstü yatmaya zorlamak bu tür ileri derece yüz yaralanması olan hastalarda asfiksiye yol açabilir.
2) Kanama kontrolü: Yüz yaralanmaları nadiren sistemik şoka yol açarlar ve kanamalar hemen her zaman direk bası, takiben yara içinden damar ligasyonu ile kontrol altına alınabilirler. Fasiyal kanamanın en tehlikeli yönü üst solunum yolunu tıkama tehlikesidir.
3) Çok: ileri derece fasiyal kırıklar dahil olmak üzere MFK nadiren büyük ağrı veya şok sebebidir, Şok durumunda diğer (ör:GiS,KVS,SSS) sistemler gözden geçirilmelidir.
4) Fasiyal yaralanmaların triajı: Hayatı tehdit edici problemler çözüldükten sonra genelde ilk olarak lokal anestezi altında onarılabilecek yumuşak doku zedelenmeleri tedavi edilirler. Doku kaybı ve ileri derece kırık içeren hastalar genelde alkollü, tok olmaları sebebiyle genel anestezi için kötü adaylardır ve nadiren hemen tedavi edilebilirler. Kesin tedavinin ertelenmesi gerektiği durumda doğru teknikle doku yakınlaştırlması basit ama iyi sonuç almayı destekleyen bir önlemdir. Yumuşak doku onarımında önemli bir gecikme olacaksa sistemik antibiyotik tedavisi önerilir.
Fasiyal kemik kırıkları hemen hiçbir zaman acil bir durum olarak kabul edilmezler. En iyi sonuç için mümkün olan en basit redüksiyona başlamadan önce şartların ideale en yakın olması sağlanmalıdır.
Fasiyal kemik fraktürleri fraktür fragmanları arasında yara iyileşmesi başladıktan sonra daha zor redükte edilirler. Yara iyileşmesinin hemen başlamasına karşılık çoğu fasiyal kırıklar kaza sonrası 2 haftalık bir periyodda tedavi edilebilirler. Fasiyal kemiklerin orijini membranöz olması nedeniyle iyileşme fibröz bir birleşmeyle başlar ve genelde manipülasyon ve keskin diseksiyonla ayrılabilirler.
Çocukta yara iyileşmesi daha hızlıdır bu nedenle fraktür redüksiyonu mümkün olduğunca 5-7 gün içinde yapılmalıdır. özellikle kraniyal, nazoetmoidal, frontal sinüs fraktürleri ve açık fraktürler, ateşli silah yaralanmaları ve yüksek derecede parçalı kırıklarla büyük yumuşak doku laserasyonlarında redüksiyon hemen veya mümkün olduğunca erken yapılmalıdır.
Maxilofacial Kırıklarda Patafizyoloji
DESTEK SiSTEMi (Buttres system): Yüz orta 1/3 kısmının iskeleti horisontal ve vertikal destek sisteminden meydana gelir. Bu iki destek sistemi vertikal ve horisontal boyutları sağlayan içice bir matris oluşturur ve gözü, oral kaviteyi, nasal kaviteyi ve paranasal sinüsleri çevreleyip korur.
Vertikal destek sistemi: Naso-maksiller. zigomatiko-maksiller ve pterigo-maksiller destek sistemlerinden oluşur ve maksiller alveolar proseslerden kafa tabanına uzanırlar. Bu yapıların hepsi çiğneme kuvvetlerine karşı mekanik adaptasyon sağlamak üzere gelişmişlerdir. En güçlü oklüzal kuvveti sağlayan sigomatiko-maksiller sistemdir. Bu, maksiller ilk molar seviyesinden başlar ve maksillanın özellikle V şeklinde kalınlaşmış lateral kompakt kemik duvarı alt kısmının güçlü olmasını sağlar.Üst 2/3 kısmı zigoma tarafından oluşturulur ve relatif güçlü kemik yapısıyla zigoma bu kısmın güçlü olmasını sağlar.
Horizontal destek sistemi: Vertikal sistemi destekleyen, bir ağ yapısını sağlayan sistemdir. Frontal bar, superior orbital rim ve glabellar bölge tarafından oluşturulur ve nazomaksiller ve zigomatiko maksiller destek sistemlerinin asıldığı yerdir. Daha aşağıda ise inferior orbital rim, maksiller alveolus ile damak, temporal kemiklerin zigomatik prosesleri ve sfenoidin büyük kanatları vertikal sistemi horizontal olarak desteklerler.
DESTEK SiSTEMiNiN YÜKLENMESİ: Yüz orta bir bölü üçünün bal peteği şeklinde yapısı ağ yapısı sağlam kaldığı sürece vertikal çiğneme kuvvetlerine karşı mükemmel dayanıklılık gösterir. Ağ yapısı primer olarak vertikal kuvvetlere karşı tasarlanmış olması nedeniyle horizontal destekler nispeten güçsüzdürler ve dışardan gelen kuvvetlere karşı direnç gösteren de horizontal destek sistemidir. Dışardan gelen darbe anterior veya lateralden olabilir ve ağda çökmeye sebep olur. Ancak çökme horizontal destek sistemi sebebiyle rastgele olmayacaktır(Bkz Le fört kırıkları).
Önden gelen darbeler: önden gelen darbeler Le fort tarafından tariflenen üç zayıf yüz hattında oluşmaya eğilim gösterirler.ön darbeler genellikle mükemmel bir merkezde odaklanma eğilimi göstermediği için Le fort kırıkları önceden tahmin edilemeyen kombinasyonlarda görülürler. En sık asimetrik şekilde; genelde bir tarafta diğerine göre yüksek seviyede kırık meydana gelir. Zedelenme izole, minimal deplase Le fort 1,2,3 kırıklarından, multiple, geniş deplase kırık dislokasyonlarına ve destek sistemlerinin belirgin dizilim bozukluğuna giden geniş bir çerçevede oluşur.Klinik olarak bu dizilim bozukluğu kendini; maksiller retrüzyon ve rotasyon, orta yüz uzaması veya maloklüzyon olarak gösterir. Orta yüz kısalması nadirdir ve mandibulaya büyük bir darbenin, kemiği maksillaya sürmesi ve güçlü vertikal destek sistemlerini kırması ile olabilir.
Lateralden gelen darbeler: Lateral darbeler, önden gelen darbelerden farklı olarak belirgin bir hedefte toplanırlar: Zigomanın dışa çıkıntı yapan konveks yüzeyine.
Bu genelde zigomayla eklem yapan daha zayıf kemiklerin kuvveti absorbsiyonuna ve kırığına sebep olur.Bunun iki istinası vardır: Frontal kemiğin zigomatik prosesi kuvvetli bir yapıdır ve darbe tipik olarak zigomatikofrontal eklemin temiz ayrılmasına neden olur. ikincisi ise, zigomatik arch’ın merkezi kırığı veya iki noktadan kırılıp, merkezi büyük fragmanın deplase ve rotate olması halidir. Diğer zigoma projeksiyonlarındaki kırığın derecesi, darbenin hızına bağlıdır ve kuvvetli bir darbe Le fort kırığı bile oluşturabilir.
Mandibula: Mandibulanın anatomik komponentlerini simfizis-parasimfizis, gövde, ramus, açı, koronoid proses, kondil ve alveolus oluşturur. Doğuştan güçsüzlük gösteren bölgeler, üçüncü molar bölgesi (özellikle üçüncü roolar dişe darbe gelmişse), köpek dişleri soketi bölgesi ve kondiler boyundan oluşur.
Mandibular kanal, ramusun medial bölgesinden başlar. Mandibular foramenden giren inferior alveolar sinir, mandibular kanaldan aynı adlı arter ve venle birlikte geçer ve dişlerin damar desteğini sağlar. Birinci ve ikinci premolar diş seviyesinde mandibula lateralinde mental foramen yer alır. inferior alveolar sinir buradan çıkar ve mental sinir ismini alır ve alt çene ve dudağın dokunma hissini alır. Mandibula cerrahisinde plak ve vida fiksasyonu sırasında sinir korunmalıdır.
Geniohyoid kası ve digastrik kas anterior karnı mandibulayı retrakte ve deprese eder (ön kas grubu). Masseter ve medial pterygoid kası mandibular açı etrafında bir askı oluşturur ve temporalis kasıyla birlikte mastikasyon kuvvetini yaratırlar. Lateral pterygoid kası superior kısmı çene hareketleri sırasında TME menisküsünü fikse eder; inferior kısmı ise mandibula protrüzyonunu sağlar ve kasıldığı taraftan tersi yöne çene deviasyonuna sebep olur. iki taraflı kasıldığında ön kas grubu ile birlikte çenenin açılmasını sağlar.
Vertikal ideal ve ideal olmayan kırıklar: Mandibula kırıkları, kaslar kasılma halinde kırık parçalarını bir araya getirecek ve redükte edecek şekilde etki ettiğinde ideal; kırık fragmanlarını uzaklaştıracak şekilde etki yaptığında ideal olmayan olarak sınıflandırılırlar.
Mandibula gövdesindeki fraktürler ideal ve ideal olmayan olabilirler.
Eğer fraktürün vertikal oryantasyonu posterosüperiordan anteroinferiora ise çeneyi kapatan kaslar kırığı redükte edecektir (vertikal ideal kırık). Tersi durumda ise (vertikal ideal olmayan kırık) posterior segmentte kapayıcı kaslar üste, suprahyoid kaslar ön segmentte alta doğru çekerek kırık parçalarını iyice ayıracaklardır.
Horizontal planda posterolateralden anteromediale uzanım gösteren kırık,masseter ve pterigoig kasın etkisiyle redükte edilecektir (horizontal ideal kırık). Tersi durumda (anterolateral-posteromedial) parçalar ayrılacaktır (horizontal ideal olmayan kırık).
Gövdede segmental (iki uçtan serbest) kırıklar mylohyoid kası tarafından mediale deplese olacaktır.
Bilateral parasimfizyel ve bilateral kondil kırıklarında mandibula önündeki segment geniohyoid ve digastrik tarafından geri çekilecektir; bu, dilin de geri çekilerek hava yolunun tıkanmasına sebep olabilir. Gerekli durumlarda dil dışarı dikilmeli veya trakeotomi açılmalıdır.
Kondil ve kondil boynu kırıklarında kondilin translasyonel hareketi kısıtlanmıştır. Sınırlı olarak rotasyon halen sağlanabilir. Bu sebeple ağzı açınca, tek taraflı kırıklarda karakteristik olarak çene, kırık tarafına doğru kayar.
Kondil kırıklarında boyun kırığı sonucu lateral pterygoid kasın mediale doğru çekmesi ile kondil mediale deplese olur. Bunun sonucu posterior mandibula sekonder olarak kısalır. Masseter , temporalis ve medial pterygoid çeneyi kaparken aynı taraf dişler bir dayanak noktası olarak karşı tarafta açık ağız (öpen bite) deformitesine sebep olur.
Oklüsyonun Angle Sınıflamasında maksiller ilk molar dişin meziobukkal cusp’ını referans alır. Kaza öncesi oklüsyonu tesbitte, üç sınıf oklüzyonun bilgisi ve fasetlerin yıpranma şekli ve cusp’ların interdijitasyonunun dikkatlice incelenmesi önemlidir. Klas I Angle’da , maksillar ilk moların meziobukkal cusp’ı ile mandibular ilk moların bukkal oluğu üst üste gelir.
Klas II Angle’da maksiller diş nispeten önde, Klas III’te ise nispeten arkada yer alır.
Maxilofacial Kırıklarda Tanı
Maksillofasial travma tanısı ideal olarak; doğru ve kesin hikaye, tam bir fizik muayene ve radyolojik muayene ile konur. Bazen tanı sadece klinik muayeneye dayandırılmaktadır. Zira erken radyografiler her zaman fasial kırıkları göstermeyebilirler. Bazen de kazanın ağırlığı, hastanın tam bir radyolojik muayenesinin yapılmasını engelleyebilir.
MANDİBULA KIRIKLARI
Hikaye: Ağrı ve maloklüzyon en sık semptomlardır. Diğerleri ise trismus, şişme, ekimoz ve inferior alveolar sinir hasarına bağlı, alt dudak ve çenede uyuşmadır.
Fizik Muayene: Vizüel inspeksiyonda hem intraoral hem ekstraoral yapılar gözlenmeli ; asimetri, maloklüzyon, laserasyon, ekimoz, kırık veya deplase dişler, ağzı açma kapama, protrüzyonda sınırlanmalar ve deviasyonlar incelenmelidir. Dikkatlice palpasyon yapılmalı ve hassasiyet bölgeleri ile
kemikte basamaklarıma hem içerden hem dışardan kontrol edilmelidir. Kondiler bölge , preauriküler bölgeden ve eksternal auditer kanaldan palpe edilmelidir. Alt ve üst çenede, hareketli segment varlığı, krepitasyon araştırılır.
Hastaya ağsını açması ve dişlerini kapaması söylenir. Ağsını kapatıp kapatamadığı, bu sırada nerede ağrı duyduğu not edilir. Gerekirse işlem, hastanın dişleri arasına sert bir cisim konarak tekrar edilir ve ağrı duyduğu yer , kırığın lokalisasyonu açısından değerlidir. Bu sırada oklüzyonun doğru olup olmadığına bakılır. Mandibular kırıklarda ve üst çene kırıklarında, kırık hattının deplase olması ya da dentoalveolar kırıklar nedeniyle sık olarak maloklüzyonla karşılaşılır. Ağzı açınca çenenin kırık tarafına kayması ve open bile deformitesi gözlenir.
Kanlı Otore: Eksternal auditer kanalın ön duvarında kondil deplasmanına bağlı yırtık sonucu kanlı otore görülebilir. Ayrıca orta kranial fossayı içine alan temporal kemik kırıkları, dış kulak yolu yaralanmalarında da kanlı otore görülür.
Trismus: Kesici dişler arası ağız olabildiğince açıldığında normalde 40 mm ve üzeri olan açıklık , 35 mm ve altına düşmüştür.
Radyolojik Muayene: Mandibxıler kırık şüphesi durumunda, hasta mandibuler seri ve panorex’i içeren radyolojik muayeneden geçirilmelidir. Mandibuler seri genelde posteroanterior mandibula grafisini (PA), Towne grafisini, sol ve sağ lateral oblik mandibula grafisini içerir. PA mandibula grafisi kondil boynunu da içerecek şekilde çekilmelidir. Bu görüntüler ağır yaralı olması ndeniyle sırtüstü yatması gereken hastada modifiye şekilde çekilebilirler.
Bu grafilerin her biri mandibulanın değişik yerlerini değerlendirmekte kullanılabilir buna karşın panoramik mandibula grafisi (PMG) tüm mandibulayı göstermesi açısından en çok bilgi verecek filmdir. Bazen simfizis ve parasimfizis kırıkları gözden kaçırılabilir. Şüphe durumunda bu bölgenin intraoral oklüzal grafi PMG’yi desteklemek amacıyla kullanılabilir. Rutin radyografilerle subkondiler bölgenin yeterince iyi gösterilemediği durumlarda daha iyi ayrıntı için aksiyel tomografi kullanılabilir. Koronal komputerize tomografiden de kırık fragmanları hakkında daha ayrıntılı bilgi gerektiğinde yararlanılabilir.
ORTA YÜZ KIRIKLARI
inceleme, yukarıdan aşağı veya aşağıdan yukarı doğru sistematik olarak yapılmalıdır.
Hüayede: Ağrı, maloklüzyon, şişme, ekimoz, burun kanaması, görme bozukluğu saptanır.
Fizik Muayene; Inspeksiyonla deprese frontal sinüs, deviye nazal kompleks, deprese zigoma, enoftalmi, ekimoz, laserasyon, asimetri gözlenir.
Sistematik bimanuel palpasyon, özellikle gözden kaçabilen kırıkları saptamada önemlidir. Ciddi yumuşak doku kontüzyonuna bağlı ödem ve hematom, kırığa bağlı depresyonların gözden kaçmasına neden olabilir.
Supraorbital bölge, infraorbital bölge, zigoma ve zigomatik arch, dental archlar, burun bimanuel palpe edilmeli ve simetri, anormal hareketlilik, krepitasyon, basamaklanma, hassasiyet bölgeleri, laserasyon ve morluklar gözden geçirilmelidir.
His ve motor sinir muayenesi ve kraniyel sinir muayenesi yapılmalıdır.
Dış kulak yolu, saçlı deri, diş kırık ve kayıpları, intraoral ekimoz, laserasyonlar, seviye farkları gözlenmelidir.
Vizüel akuite, çift görme, ekstraoküler hareket ve göz küresi ve fundus muayene edilmelidir.
Pupil seviyelerinin aynı mesafede olup olmadığı ve ışık refleksinin varlığı kontrol edilmelidir. Le fort 2 ve 3 ile blow out kırıklarda orbita kasları ve görme problemleri sık olarak ortaya çıkar.
Nasal ve paranazal boşlukları içine alan MFK’ın büyük kısmında burun kanaması ile karşılaşılır.Olguların çoğunda sadece nazal tampon uygulaması yeterlidir.Ancak ağızdan ve burundan ciddi kanama olması kafa tabanı kırıklarını akla getirmelidir.Bu olgularda asfiksiyi önlemek için öncelikle hava yolunun emniyeti sağlanmalı ve anterior ve posterior nazal tampon yapıimalıdır.Havayolunun emniyeti trakeotomi ile sağlanır.Bu olgularda entübasyon yapılması devam eden kanama,ağ iz ve hipofarenkste bulunabilecek yabancı cisimler nedeniyle,trismus sebebiyle mümkün olmayabilir. Olgularda servikal travmanın bulunması olasılık dahilinde bulunduğundan entübasyon ve trakeotomide boyun hiperekstansiyona getirilmemelidir.
Serebrospinal rinore’nin varlığı ethmoid kemiğin kribriform plate’ini içine alan kırıklarda bulunur (yüksek seviyeli maksiller ve nazoetmoid fraktürlerde) .Yüsde bulunan keşi yerleri özellikle kırık yeri ile irtibatlı ise gecikmeden sutüre edilmelidir. Ağız içinde kırık hattını içine alan geniş mukoza laserasyonları da dikilmelidir.Küçük mukoza laserasyonları kırık hattında bile olsa acil müdahale için neden kabul edilmezler.
Radyolojik muayene: Düz grafiler ve tam bir fizik muayene acil müdahele gerektiren çoğu travmanın yeterli değerlendirmesini sağlar. Reversed Haters, Towne, antero-posterior, postero-anterior (Caldwell) grafiler (zigomatikofrontal sutür, inferior orbital rim, frontal sinüs, orbita tabanı) ve lateral (mandibula ve sinüsler) düz kafa grafileri ile Anteroposterior (U şeklinde tüm mandibula görülür) ve sağ, sol lateral oblik mandibula grafileri (mandibula ramus ve boynu) acil departmanlarda kolaylıkla çektirilebilir. Bu filmlerin servikal omurga hasarlarında bile doğru pozisyon vermek şartıyla çektirilme leri mümkündür.Nasal fraktür şüphesi durumunda Yan nazal grafisi, zigoma kırıklarında Waters (maksiller sinüs lateral duvarı, zigomatiko frontal sutür, inferior orbital rim, frontal sinüs duvarı,orbita tabanı,zigomatik arch değerlendirilir) ve submentovertex (zigomatik arch) grafileri, temporomandibuler eklemde patoloji düşünüldüğünde temporomandibuler eklem grafisi (=Schuller (mandibula boynu) bunlara eklenebilir.
Kraniyofasiyal BT kırık değerlendirilmesinde temel bir yardımcıdır ve kırık durumunda tedavi o olmadan sürdürülmemelidir. Hastanın ilk değerlendirmesi yapıldıktan sonra, vital bulgular ve diğer hayati tehlike teşkil eden sorunlar açısından stabil olduğu saptandığı anda çektirilmelidir. BT çekilmesi sırasında yakın gözlem ve monitarizasyon sağlanmalıdır. Yüs BT çekilmesi kafa travması olan hastalarda Kraniyal BT ile beraber tamamlanmalıdır. Frontal, kafa tabanı, frontal sinüs, nazoetmoidal, maksiller, orbital, zigomatik kırık varlığı düşünülen her hastada aksiyal ve koronal yüz tomografileri çektirilmelidir.
MAKSİOFACİAL KIRIKLARIN SINIFLANDIRILMASI
MFK, kırık özelliğine göre 4 gruba ayrılırlar:
1) Basit kırıklar: Kemik tam olarak kırılmış olmasına rağmen kırık hattı hava ile temas etmemiştir (Kapalı kırık). Ağzında diş olmayan (Edentulous) olgularda bu tip kırıklar daha sıktır. Bütün çene kırıklarının %20-25’i bu tiptedir.
2) Yaş ağaç kırıkları: Çocuklarda sıktır.Kırık hattı bir yüzeydeki kemik korteksi içerirken diğerinin devamlılığı bozulmamıştır. Bu kırıkların iyileşmesi çok daha kısa sürede olur.
3) Kompleks kırıklar: Kemikteki kırık cilt ya da mukoza yaralanması ile beraberdir. Bütün çene kırıklarının büyük kısmı bu tiptedir. Dişi olan (Dentulous) hastalarda sıklıkla bu tip kırıklara rastlanır.Bunun sebebi; dentulous olgularda kırık hattının zayıf olan diş apekslerinden geçme eğiliminde olmasıdır. Cilde açılmış kırıklar ağız boşluğu laserasyonu olanlara göre daha tehlikelidir. Çünkü çene kemiklerinin intraoral patojenlere rezistansı oldukça yüksektir.
4) Parçalı kırıklar: Kırık kemik parçalara ayrılmış veya ezilmiştir. Bütün çene kırıklarının sadece %3’ünde bu tip kırıklara rastlanır. En sık mandibula ramusu’nda görülür. Ancak buraya çiğneme kaslarının yapışması nedeniyle çoğunlukla basit kırık tipindedir. Ateşli silah yaralanmaları da parçalı ve kompleks (açık) yaralara neden olur. E\ı olgularda kemik kaybı da söz konusudur.
Diğer yandan baş-boyun travmaları;travmanın geliş şekline göre ve yaralanmanın yerine göre şu şekilde sınıflandırılırlar:
Tip I.Nazoethmoidofrontal yaralanmalar: Frontal kemik ile kolumella arasına gelen nispeten hafif travmalarda ortaya çıkar. En sık olarak ortaya çıkan MFK tipi nazal kırıklardır. Sıklıkla burun kanaması vardır.Kırık hattı nazal kemik, frontal sinüs, maksillanın frontal proseslerini içine alabilir. Nazal, lakrimal ve ethmoid kemiklerde (Nazoethmoid) kırık olabilir. Nazal ve nasofrontal kırıklar genelde ciddi sorunlara yol açmayan, tedavisi kolay kırıklardır. Bu olgular burun sırtında ödem, ekimoz oluşmadan önce muayene edilirse burun sırtında krepitasyon alınır ve burundaki deformite (varsa) kolaylıkla görülebilir. Lateral nazal ve Haters grafileri ile tanı kolaylıkla konur. Bu olgularda mutlaka intranazal muayene yapılmalı ve hematom ile (geç gelen olgularda) apse olup olmadığı ,septum’un orta hatta olup olmadığı mutlaka değerlendirilmelidir. Burun sırtında aşırı ödem ve ekimoz yoksa, nazal kırıklar lokal anestezi altında kapalı redüksiyon yapılarak kolayca tedavi edilirler. Bu olgularda tespit intranazal tampon ve eksternal alçı ile yapılır. Hematom veya apse varsa drene edilmeli ve tampon uygulanmalıdır.
Nazoetmoidal ve nazoetmoidofrontal yaralanmalar etmoid kemiğin yanısıra orbita medial ve alt duvarını da içine alabilir. Bu nedenle bu kırıklar ile aşağıda anlatılacak olan zigomatikoorbital kırıklar birarada nazoetmoidoorbital yaralanmalar olarak ayrı bir grup olarak düşünülebilir. Bunlar genellikle orta yüz kırıkları olarak kabul edilirler.
Nazoetmoid kırıkların önemli bir özelliği medial orbita duvarını içermesidir. Orbita duvarı 2/3 medial kısmı medial kantal ligamenti içerir, kemik kırığıyla beraber kantal ligament deplase olur. Fragman hareketliliği dışardan işaret parmağı ucu, içerden (burun içinden) kantal ligaman altına klemp yerleştirilip, fragman iki taraflı basınçla oynatılarak anlaşılabilir. Hareketlilik açık redüksiyon indikasyonudur.
Bu kırıkların özel bulguları arasında nazal bölge ve alında laserasyon , gözlük hematomu, nazal fraktürle burun köprüsü basıklığı ve burnun kısalması,na3olabial açının silinmesi ve telekantus sayılabilir.
Şüphe durumunda BT çekilmelidir.Bu kırıklarda sıklıkla burun kanaması olur ve CSF rinoresine de rastlanabilir.
Tip II. Zigomatikoorbital yaralanmalar: Darbe orbita, lateral orbita duvarı, malar prominence veya maksillanın üst kısmına gelmiştir. Kırık hattı orbitanın dış yan duvarını, malar çıkıntıyı, zigomatik arkı ve bazı olgularda orbita tabanını içine alabilir. Bu olgularda kırık sadece zigoma arkında sınırlı ise trismus (%30 olguda), malar eminens bölgesinde yüzde düzleşme, ekimoz, ödem, palpasyonla zigomada depresyonun varlığı ve hassasiyet saptanır. Eğer kırık orbital rimi içine alan bir malar kırık ise (tripod kırığı) bu bulgulara ilave olarak lateral palpebral Ilgamanın yaralanması veya medialde sıkışmasına bağlı olarak ortaya çıkan fasiyal asimetri, göz hareketlerinde kısıtlılık, konjunktival hemoraji, maksiller sinüste sıvı varlığı, infraorbital sinirde anestezi ve infraorbital rimde basamak deformitesi ile karşılaşılır.
infraorbital rimdeki kırık hattı orbita (göz de dahil olabilir ) içeriğinin maksiller sinüse girmesine neden olacak şekilde ise bu kırıklara “blow-out kırıkları’ denmektedir. Bu olgularda yukardakilere ek olarak infraorbital bölgede anestezi, infraorbital rektus adelesi zedelenmesine veya sıkışmasına bağlı olarak gözün aşağı veya mediale bakışında kısıtlılık, gözde ekimoz ve kızarıklık ,enoftalmi ve diplopi görülebilir. Ağır vakalarda görme kaybı olabilir. Kırık hattı orbita tabanında optik sinire ve etmoid arterlere uzanabilir.
Tip II. Maksillo-oklüzal yaralanmalar: Tip I’deki gibi frontal kemik ve kolumella arasına maksilla ön yüzü ve üst (maksiller) alveolar ridge’e gelen şiddetli travmalarda görülür. Kırık hattı Le fort 1,2,3 tipinde olabilir. Maksiller sinüs duvarı olaya katılmştır ve sinüs içinde hematom vardır.
Maksilllo-oklüzal yaralanmalar, bir hemialveolus’u maksillanın kalan kısmından ayıran izole alveoler kırıklar şeklinden,midfasiyal iskelete doğru superiora uzanan daha komplike bir Le fort hasarına uzanan şekillerde görülebilirler.
Maksiller dişlerin anormal hareketliliği durumunda maksilla ve palate’ın sagittal bölünmesi söz konusudur. Sıklıkla bunlarda ilk bicuspid dişlerin arasından başlar ve damakta, ortahatta paralel uzanır. Kırık parçasının anterior,lateral ve superiora deplasmanı tipiktir ve damak, gingiva ve dudak mukozası sıklıkla yırtılmış olup, vertikal laserasyonlarda maksillanın sagittal kırığı düşünülmelidir.
Tip IV.Mandibulo-maksillo oklüzal yaralanmalar: Darbe yüzün 1/3 orta kısmına ya da daha aşağıya gelmiştir. Darbenin geliş yönüne ve şiddetine göre Tip III ile birlikte mandibula kırıkları ya da sadece mandibula kırıkları görülebilir. Mandibulaya orta hattan gelen travmalarda, nadir olmayarak, gövdede meydana gelen kırıklara ilave olarak unilateral(daha sık) ya da bilateral (nadir) kondiler kırık olabilir. Bu darbe kuvvetinin yönü ve şiddetine olduğu kadar, çiğneme kaslarının kasılmasına ve dişlerin durumuna da bağlıdır.
Tip V. Laringo-trakeal yaralanmalar: izole olabileceği gibi, yüze önden ve ortadan gelen travmalarla birlikte olabilir, özellikle çene ucundaki kırıklar ile birlikte olma olasılığı daha yüksektir.
Tip VI.Kraniyal yaralanmalar:Tip I-III maksillofasiyal kırıklardan herhangi birisiyle birlikte olabilir.
Patolojik kırıklar:Nadir karşılaşılan bir kırık tipidir. Sistemik (hiperparatiroidizm, osteoporoz, postmenapozal osteoporos, retiküloendotelyal hastalıklar, paget hastalığı, osteomalazi, akdeniz anemisi…) bir hastalığı olan kişilerde travma olmadan ya da normalde kırığa neden olmayacak kadar düşük şiddette bir travma ile ortaya çıkabilecek bir kırık tipidir.
MANDİBULA KIRIKLARI
Nazal kırıklardan (tip I) sonra en sık karşılaşılan MFK tipidir. Ortayüz (maksilla) kırıklarına göre daha sık olmasının nedenleri:
- a) Maksilla kraniyum kemikleriyle sütür hatlarıyla eklem yaparken, mandibula iki hareketli eklem aracılığı ile kraniyuma bağlanmaktadır.
- b) Mandibula kraniyofasiyal iskeletin en prominent kısmıdır.
- c) Zayıf noktaları daha fazladır: Diş kökleri (diş kökü ile kemik dış korteksi arasındaki mesafe kısadır; maksillada sadece molar dişler maksiller sinüs ile bu derece yakın ilişkide olabilirler), simphizis hattı, mental foramen, kondiler ve subkondiler bölge.
- d) Çiğneme kaslarının etkisi altındadır.
Mandibulada en sık kırık mandibula gövdesinde meydana gelir (Bkz Tablo). Kırığın meydana gelmesinde darbenin yönü ve şiddeti kadar, hastanın yaşı, kas aktivitesi,gömülü dişlerin yada lokal veya sistemik hastalıkların olup olmaması da önemlidir. Mental foramenin proksimalinde meydana gelen kırıklarda his kaybı ile karşılaşılabilir. Kırık deplase veya non-deplase olabilir. Kırık fragmanları darbenin şiddetine göre ve yönüne bağlı olarak darbe sırasında deplase olabileceği gibi, daha sonra her bir kırık fragmanına yapışan kasların fragmanları farklı yöne çekmesi ile de meydana gelebilir. Kas kuvvetinin kırık fragmanlarının yerini değiştirmesi kırık hattının yönü ile de ilgilidir.
Leave a Comment